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“重疾险定义修订”将开征意见:疾病种类不减反增

来源: 上海证券报    2019-06-12 10:02

  因关乎消费者的切身利益,近期关于“重疾险中的重疾定义即将修订”一事,引发市场广泛关注。

  其中,市场中诸如“甲状腺癌因赔付成本高企而将被移出重疾”的一些片面解读,使得消费者对这一修订的理解容易陷入误区。

  上海证券报近日在业内调研中了解到,目前重疾定义修订仍在开展过程中,即将面向行业内外进行征求意见。

  修订的初衷并非降低保险公司赔付成本,而是为了适应医学发展的进步,将重疾定义进行科学调整。修订方向是扩大保障范围,精准细化疾病定义,减少理赔纠纷,规范不合理行为。

  虽然目前修订工作尚未结束,关于疾病定义还不能最终确定,但就目前进展来看,与2007年的重疾定义规范相比,整体来看,属于重疾的定义范围是更宽了,而不是更窄了。

  此外,修订核心是对重疾进行分级设计,增加了轻症定义规范,从保障程度上来说,不仅不会减少,反而是提高了。

 

  修订初衷:

  适应医学发展进步满足当前消费者需求

  目前,保险行业正在进行重疾定义和重疾经验发生率表的两项重疾险修订工作,分别由中国保险行业协会(下称协会)和中国精算师协会牵头开展。其中,重疾定义修订工作已经启动,目前正式进入论证阶段。

  记者在调研中发现,市场围绕重疾定义修订的讨论与理解,存在不少误读或片面解读。比如,有人认为,修订的目的是为了减少行业理赔成本,因为诸如甲状腺癌等病种近年来出现高发且赔付金额走高的情况。

  事实并非如此。

  首先,当下行业使用的重疾定义,源于2007年协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。但在这12年间,医学临床诊断标准和诊断技术在不断发展和革新,现行重疾定义规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求,因此亟需进一步修订和完善。

  譬如,以冠状动脉搭桥术为例,在现行的重疾定义下,指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。而随着医学的进步,冠状动脉旁路移植手术的实施方式已经有所扩展,实操中更多的已经不需要开胸,而是通过腔镜等微创手术即可。

  其次,因重疾定义跟不上医学技术进步而造成的理赔纠纷越来越多。

  业内资深人士解读称,此次以最新医学诊断实践为依据进行重疾定义修订,让消费者和保险公司对自身的权益都更清晰明了,将从源头上缓解和化解这类理赔纠纷。因此,为了更好地保护消费者权益,重疾定义的定期修订非常必要。

  实际上,国际保险市场对于重疾标准定义也有定期更新机制,如英国保险行业协会(ABI)每三年就会对其重疾标准定义进行更新。在业内人士看来,只有与医学进步保持联动,根据最新医疗实践,通过数据分析对疾病损害的程度进行量化,才能更科学、更严谨、更规范地建立重大疾病体系。

  记者在调研中了解到,随着医学发展的不断进步,未来我国重疾定义修订工作也将进行动态更新,形成定期回顾、不断完善的制式化、规范化、长效的体制,以满足消费者不断变化的医疗需求,最终有利于促进重疾险的持续健康发展。

 

  修订重点:

  对重疾定义分级 疾病种类不减反增

  建立科学的、精准的重大疾病分级体系,按照疾病严重程度进行赔付,使得重疾险保障更合理、更全面——这是此次重疾定义修订的重要工作之一,也是重要特点之一。但目前市场却将此次修订重点片面地解读为:甲状腺癌或被重疾除名,重疾种类减少。

  有业内人士向记者透露:“疾病的分级并不是简单地把某个疾病的整体进行移动,疾病分级在医学上是有严格的划分标准的,不同的分级能够为医生判断病人预后(即存活的机会和时间)和制订治疗方案提供一个规范的标准,而我们在重大疾病的分级中更多的要符合最新医学实践。”

  记者在调研中了解到,以部分消费者关心的甲状腺癌为例,此次在恶性肿瘤定义的修订中,将引入世界卫生组织WHO最新发布使用的恶性肿瘤形态学编码ICD-O-3,能更加准确地区分肿瘤的良恶程度。

  同时,依据目前国际应用最广泛的美国癌症联合会最新版TNM分期系统,以及国家卫生健康委员会最新下发的恶性肿瘤诊疗规范,结合生存率、医疗费用等的统计分析研究,对恶性肿瘤进行更为精准的分级设置。

  据记者了解,虽然目前重疾定义修订工作尚未结束,具体的病种数量目前还不能最终确定,但就目前的进展来看,与2007年的重疾定义规范相比,从整体上来说,属于重疾的定义范围是更宽了,而不是更窄了。部分以前属于重疾定义规范中除外的疾病,也有望在此次修订中被纳入到疾病分级保障体系,尤其是部分恶性肿瘤。

  同时,此次修订也增加了轻度重疾规范,能更早地为消费者提供相应的保险保障,进行更及时的治疗;如果消费者在获得轻度重疾保障后,病情不幸恶化达到相应的重度疾病定义,那么仍然可以继续获得重度疾病保障。因此,疾病分级保障体系设置使得保障程度不仅不会减少,反而是提高了。

 

  修订影响:

  规范市场 减少理赔纠纷

  对于此次重疾定义修订的影响,一些市场人士将焦点聚焦于重疾险价格变化上。业内资深人士认为,这也是一个误读。

  首先,重疾定义的修订,不应该与产品定价做过多的、简单的、直接的关联。

  重疾险产品价格的影响因素是多元的,包括利率、费用率、风险发生率等,而同样很重要的是,重疾险市场是完全竞争的市场,产品价格水平也是市场竞争的结果,所以不能简单地通过此次重疾定义修订过早地去判断重疾险产品价格的变化。

  “在完全竞争的市场,消费者不用过于担心价格的变化,至少在重疾定义修订方面,消费者应该更多地关注疾病定义本身。”一位业内资深人士分析说,消费者应该更全面、更系统地去了解重疾定义规范中疾病的详细定义,包括准确的名称、定义标准等,减少信息不对称程度,更好地保护自身合法利益。

  记者在调研中了解到,新版定义的重点之一,就是对一些容易引起消费者误解和理赔争议的疾病定义进行修订。在保证定义准确无歧义的同时,又力求通俗清晰,让消费者明明白白购买重疾险,减少被误导的可能,最大程度地去避免可能出现的理赔纠纷。

  比如,此次修订工作特别关注到通过不合理的疾病定义拆分、无序提高疾病数量等问题。因此,在新规范中,拟增加对保险公司自行制定疾病定义的限制性要求,对于部分疾病定义拆分、疾病定义重叠、疾病发生率极低等进行限制。同时,保险行业也在探索建立疾病管理长效机制,将持续开展在规范以外的疾病定义的梳理与规范工作。

  据业内人士透露,重疾定义规范的使用原则是:保险公司应满足规范对于必保疾病的要求;在必保病种外,规范内的其他疾病,保险公司可以选择使用,如使用,则必须使用规范的疾病名称和定义;对于规范以外,保险公司可以自行制定疾病定义,但应符合前述限制性要求,不得进行不合理的疾病定义拆分、无序提高疾病数量。

  因此,从重疾定义修订的角度来看,重疾定义规范的建立以及后续的修订与完善,其主要目标是为方便消费者比较和选择重疾险产品,提升重疾险产品供给质量,最终提高消费者对保险的认可度,更好地发挥商业保险对社会保障体系的重要补充作用。