首页 > 保险 > 保险理财 > 正文

健康险理赔“四大注意”

来源: 理财周刊    2019-06-03 13:56

      为了更充分地保证自己的健康险理赔权益,消费者不妨适当了解一些健康险的理赔知识,弄清保险公司以及相应产品的赔付规则。消费者购买健康保险时,应注意有关理赔的四个事项。

 

      健康保险的理赔一直是保险消费者关心的问题,对于大部分投保人来说,比理赔繁琐更不好的体验就是理赔困难甚至遭保险公司拒赔。近年来,监管部门在健康险理赔方面持续对保险公司提出改进要求,各家险企也正在积极通过各种科技与管理手段改善理赔体验。作为消费者,健康险的投保人以及被保险人其实也需多了解一些健康险的理赔知识,弄清保险公司以及相应产品的赔付规则,同时厘清出险后高效理赔的小技巧,如此才能更充分地保证自己的权益。

 

 

注意妥善保存发票凭证

 

     近期,上海银保监局发布消费提示,发现有消费者在申请费用补偿型医疗保险理赔时,由于发票遗失,或者还需要通过其他渠道申请赔付等原因,未将发票提供给保险公司,导致资料不全无法正常获得保险赔偿。

 

      针对上述情况,上海银保监局提示被保险人务必妥善保存发票或结算单(分割单)等原件。具体而言,健康保险理赔通常需要就医记录(病历)、化验报告、医生诊断书等理赔材料。重大疾病保险等疾病保险理赔时一般无需与疾病治疗相关的医疗费用发票,但费用补偿型医疗保险理赔时需要依据医院出具的医疗费用发票确定损失金额。目前,受客观条件限制,上述理赔材料或单证主要由被保险人在索赔时提供,保险公司在扣除被保险人从其他渠道已经获赔的金额后综合确定赔偿金额,一旦上述某项理赔材料或单证缺失,则可能无法正常获得理赔。

 

      为了保障自身权益,被保险人在就医后应注意妥善保管上述材料或单证,如果已在社保、新农合或其他保险公司结算过且发票已上缴的,应注意留存复印件并加盖上述单位公章(部分保险公司应消费者需求可归还批注后的发票原件),同时应保留社保结算单或保险理赔分割单原件,以便继续申请剩余医疗费用补偿。

 

 

费用补偿与定额给付有差异

      目前,市场上常见的健康保险产品主要分为疾病保险和医疗保险。其中,疾病保险(如重大疾病保险)以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件(不同公司的保险产品条款对“疾病的发生”有不同的约定,且对是否属于保险责任可能附加其他必要条件)。医疗保险则以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。

 

      在保险金的赔付约定上,疾病保险通常是定额给付的,与被保险人实际医疗费用支出金额并无直接关联。医疗保险则分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。如前文所述,费用补偿型医疗保险遵循保险的损失补偿原则,即被保险人可获得的补偿,仅以遭受的实际损失为限(在保额之内),如果同一笔医疗费用,消费者已经通过社保、新农合或其他保险公司等第三方获得补偿,则不可通过该保险重复获得已补偿医疗费用部分,否则就违背了该保险的损失补偿原则。消费者在投保时需注意了解拟购买的健康保险产品的性质,了解费用补偿与定额给付差异,避免在理赔时产生不必要的纠纷。

 

 

注意厘清免责条款

      免责条款是指保险合同中的除外责任,指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围。当前市场在售的大部分险种都设有一定的免责条款,比如,车险中的酒驾、肇事逃逸、寿险中的2年内自杀以及旅行意外险中的“高危运动”等。

 

      如出险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,保险公司就会拒赔。对于保险消费者来说,保险合同的条款通常较为详细冗长,不少投保者常常会因为嫌麻烦,而在未详细阅读保单和保险合同条款的情况下认可签名,但这一行为并不可取,并可能为后续纠纷埋下隐患。在确认投保前,建议消费者一定要看清免责条款的相关描述,如条款中部分专业概念、术语理解不清,一定要向客服人员进行咨询,最大程度地避免日后纠纷,保护自己的权益。

 

“如实告知”避免纠纷

 

      除了了解健康保险产品的赔付规则及凭证要求,消费者还要特别注意“如实告知”。相关统计数据表明,约70%的健康险理赔纠纷由此引发。

 

      根据相关法律规定,消费者在投保健康险时都需履行“如实告知”的义务。消费者投保后,保险公司会对产生疾病的因素进行严格的审查,如发现被保险人在投保前隐瞒了身体状况和既往病史,很可能会作出拒赔决定。

 

      举例而言,如果被保险人在投保重大疾病和住院医疗保险之前,身患某一较为严重的疾病或者高血压等对身体机能影响较大的慢性疾病,但在投保之际对健康告知书作了隐瞒,那么即使侥幸通过了保险公司的核保,最终出险时依旧可能被保险公司拒赔,最终影响自己的保险利益。因此,如果被保险人在投保时身患疾病,或者曾经患过一些疾病,依旧应该如实填写健康告知书上的各类书面询问。事实上,如实告知并不一定会被保险公司拒保,保险公司可能在评估后加收保费(仍然承担原有的保险责任),或设置一些“除外约定”(如患有慢性胃病的,保险公司会和投保人约定将来不承担胃部各种疾病的保险责任),虽然可能增加了一部分保费支出,但却能对未来获取正常理赔提供有力保障。

 

 

加速获赔tips

 

      第一时间联系保险公司

      在出险后,被保险人应第一时间通过保险公司客服电话、保险公司官方APP或联系对应保险代理人等方式向保险公司报案。同时要及时向保险公司咨询理赔申请需要的资料,以及其他需要注意的事项。

 

      备齐材料及时补缺

      理赔时效是从申请人提供了完整的申请资料后开始计算的,在办理理赔申请后,一次性提供齐全理赔资料是加快理赔速度最有效的办法。按照相关规定,保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付请求后,一般会在5个工作日作出核定,部分保险公司的移动端极速理赔服务甚至可达“秒级”;如理赔情况复杂,保险公司一般也会在30日内作出核定。经过核定,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,进行给付;对不属于保险责任的应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。